氣管插管急救流程和操作方法
氣管插管是目前搶救呼吸功能障礙危重病人的重要方法，對挽救病人生命，降低病死率具有重要意義，是醫務(wù)人員必須熟知的搶救技術(shù)。但臨床導致呼吸功。能障礙的原因眾多，病情復雜多樣，增加了氣管插管難度，為提高緊急氣管插管成功率，國內許多學(xué)者進(jìn)行了大量的研究和探索，現綜述如下。
1 氣管插管時(shí)機選擇
急診病人病情急、重而且復雜多變、隨時(shí)有呼吸、心搏驟停的危險，因此當病人出現垂危呼吸或呼吸衰竭早期時(shí)，即意味著(zhù)呼吸、心搏即將驟停，此時(shí)是行氣管插管的最佳時(shí)機，不能等病人呼吸、心跳停止后才行氣管插管。認為盡早行氣管插管對維持正常動(dòng)脈壓和血氧飽和度水平具有重要意義，對保護心、腦、腎等重要臟器作用顯著(zhù)。主張對于嚴重創(chuàng )傷病人，預防性氣管插管可有效提高氧合指數，糾正氣道梗阻狀態(tài)，防止休克和心搏驟停，改善預后。因此把握好氣管插管的最佳時(shí)機是降低呼吸功能?chē)乐卣系K病人病死率的關(guān)鍵，同時(shí)氣管插管可以及時(shí)將呼吸道內痰液、血液以及分泌物吸出，保持呼吸道暢通，防止窒息，提高搶救成功率。行早期氣管插管，20s內完成清潔、保濕，吸除口腔分泌物等處理，顯著(zhù)提高了新生兒復蘇成功率。程縉對40例急診心肺復蘇病人行早期氣管插管，1周存活率達70％，顯著(zhù)高于對照組的30％。因此對危重病人的氣管插管救治，在條件允許的情況下，宜早不宜晚，盡量爭取在呼吸和心跳停止前進(jìn)行。
2 氣管插管體位選擇
2.1 一般體位
氣管插管體位的選擇應以術(shù)中病人能保持呼吸道暢通、防止異物吸入為原則。常規氣管插管病人取平仰臥位，此時(shí)口、咽、氣管呈一條軸線(xiàn)，便于術(shù)者操作。
2.2 特殊體位
近年來(lái)，為提高插管成功率，減輕病人痛苦，臨床對病人體位選擇進(jìn)行不斷探索。楊旺東等采用肩部墊枕頭后仰15°體位行氣管插管縮小口軸線(xiàn)、喉軸線(xiàn)及喉軸線(xiàn)間夾角，使導管更易到達聲門(mén)，同時(shí)也減少了對咽喉部的損傷。還有學(xué)者認為對于不能平臥的Ⅰ型呼吸衰竭病人，可取坐位。此時(shí)除常規心電監護和嚴格操作外，在插管前還應充分潤滑支氣管鏡，墊高腳墊，也可取得較好效果。位蘭玲等將病人處于斜型體位，身體向同側床邊傾斜30°，頭下垂，與脊柱呈45°，暴露聲門(mén)，對呼吸衰竭、冠心病、猝死、有機磷中毒及腦出血等181例病人行氣管插管術(shù)獲得滿(mǎn)意效果。他們認為斜型體位操作簡(jiǎn)便，能顯著(zhù)縮短插管時(shí)間，對提高插管成功率具有重要作用。另外，該種體位插管過(guò)程中無(wú)需搬動(dòng)病床、搶救車(chē)、呼吸機等操作設備，不必改變病房原有布局，尤其適用于危重而不能配合的病人。此外，臨床還有學(xué)者提出可變頭位能彌補嗅物位下墊升高度固定不變的缺點(diǎn)，有助于提高聲門(mén)顯露質(zhì)量。在臨床工作中我們發(fā)現可變頭位可以根據病人的體形，頸的長(cháng)短，以及見(jiàn)到會(huì )厭和聲門(mén)暴露情況來(lái)調整喉鏡和頭的位置，插管成功率高，但插管時(shí)需要兩人配合。
2.3 插管后舒適體位選擇
插管后病人多取半臥位。于衛華對機械通氣病人做體位改變干預，認為半臥位增加了病人的舒適度、安全性、有效預防肺部并發(fā)癥發(fā)生。即左側30°→左側45°→半臥位→右側30°→右側45°，在左右側臥位時(shí)床頭仍抬高30°。另外半臥位時(shí)機體支撐點(diǎn)增多、壓力分散、重心降低、肌肉易放松，因而病人有舒適感，半臥位增加了胸腹腔容量，有利于減少對胸腔內臟器壓力，糾正低氧血癥。但應避免病人長(cháng)期同一體位而易發(fā)生壓瘡。
3 氣管插管路徑選擇
目前，氣管插管主要有經(jīng)鼻、經(jīng)口和經(jīng)喉逆行3種路徑，3種插管路徑各有利弊，臨床應綜合考慮病人病因、疾病嚴重程度及分泌物等各種因素，把握各路徑適應證，選擇恰當插管路徑。
3.1 經(jīng)鼻插管
經(jīng)鼻插管是傳統插管方法之一，該種方法以硅膠管為插管材料，質(zhì)地柔軟，對呼吸道和咽喉?yè)p傷小，有利于降低插管后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)也使病人容易耐受，提高病人依從性。與經(jīng)口插管比較，易于固定，便于口腔護理，導管保留時(shí)間長(cháng)，適用于長(cháng)期帶管者。張國賓等比較經(jīng)鼻和經(jīng)口2種氣管插管路徑各治療34例急診危重病人，結果顯示，經(jīng)鼻插管組穩定后拔管31例，顯著(zhù)高于經(jīng)口治療組23例。因此他們還認為經(jīng)鼻插管可獲得更好的插管穩定性。但經(jīng)鼻插管需通過(guò)鼻咽部，這增加了顯露氣管的難度。另外，鼻腔黏膜較薄，黏膜內血管豐富，操作過(guò)程中容易損害黏膜，導致出血。因此，經(jīng)鼻插管需操作者十分熟悉解剖結構，插管時(shí)盡量減少對黏膜的破壞。
3.2 經(jīng)口插管
目前，臨床多采用在喉鏡下經(jīng)口進(jìn)行氣管插管，該種方法操作簡(jiǎn)便，時(shí)間短，成功率高，適用于呼吸心搏驟停的病人。萬(wàn)秋清對比研究經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種插管方式治療兒童呼吸衰竭病人，結果經(jīng)口插管一次成功率達95.71％，雖然經(jīng)口插管時(shí)間和脫管例數顯著(zhù)多于經(jīng)鼻插管，但在條件缺乏和緊急情況時(shí)經(jīng)口插管應是首選插管方法。近年來(lái)，梨狀窩定位經(jīng)口盲探插管法作為一種新的插管方法逐漸受到臨床重視，該種插管方法不僅能提高插管成功率，還可縮短插管時(shí)間，應用前景廣闊。鐘欽文等采用該種方法插管一次成功率和總成功率分別為85％和100％，插管時(shí)間16.10s±9.14s，顯著(zhù)低于常規插管的。梨狀窩與聲門(mén)裂、喉口解剖位置相對固定，操作時(shí)只需將導管一端置于梨狀窩，通過(guò)觸碰法即可完成插管。經(jīng)口插管雖可獲得較為滿(mǎn)意效果，但也存在不足，插管后病人常因導管管徑過(guò)粗而不能耐受，出現煩躁不安、恐懼等情緒，并誘發(fā)口腔潰瘍、感染及導管脫落等不良事件。
3.3 經(jīng)喉逆行插管
對于頸面部骨折、燒傷及強直性脊柱炎等所致聲門(mén)水腫嚴重、張口度不足、面罩通氣困難而造成氣管插管困難的病人，目前臨床多主張行經(jīng)喉逆行氣管插管術(shù)。許慶林等主張操作時(shí)改用粗橡膠導尿管作為引導管以降低推送難度。逆行插管可獲得與經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管相當的療效，但該種方法取材更為方便，操作相對簡(jiǎn)單。
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